فرم مشاوره کاشت مو شهر محل سکونت نام و نام خانوادگی ایمیل تلفن جنسیت زن مرد سابقه بیماری ( دیابت ، فشار خون و ... ) سن شروع ریزش مو سن سابقه مشکلات مرتبط با جراحی ( تشکیل کلوئید یا گوشت اضافی ، خونریزی و ... ) سابقه جراحی پیوند مو در گذشته بله خیر سابقه فامیلی ریزش مو بله خیر داروهایی که تاکنون مصرف نموده اید : لیست داروها نوع مو نازک متوسط ضخیم رنگ مو لطفا بر اساس عکس های موجود ، الگوی ریزش موی خود را مشخص نمایید : انتظار شما از نتیجه درمان چیست ؟ ( لطفا میزان انتظار خود را به درصد هم مشخص نمایید ) لطفا جهت ارزیابی بهتر عکس های ذیل را بارگذاری نمایید : قسمت بالایی سر قسمت چپ سر قسمت راست سر قسمت پشت سر خط رویش مو در جلوی سر ثبت اطلاعات
