فرم مشاوره کاشت مو

شهر محل سکونت

نام و نام خانوادگی

ایمیل

تلفن

جنسیت

زن مرد

سابقه بیماری ( دیابت ، فشار خون و ... )

سن شروع ریزش مو

سن

سابقه مشکلات مرتبط با جراحی ( تشکیل کلوئید یا گوشت اضافی ، خونریزی و ... )

سابقه جراحی پیوند مو در گذشته

بله خیر

سابقه فامیلی ریزش مو

بله خیر

داروهایی که تاکنون مصرف نموده اید :

لیست داروها

نوع مو

نازک متوسط ضخیم

رنگ مو

لطفا بر اساس عکس های موجود ، الگوی ریزش موی خود را مشخص نمایید :

انتظار شما از نتیجه درمان چیست ؟ ( لطفا میزان انتظار خود را به درصد هم مشخص نمایید )

لطفا جهت ارزیابی بهتر عکس های ذیل را بارگذاری نمایید :

قسمت بالایی سر

قسمت چپ سر

قسمت راست سر

قسمت پشت سر

خط رویش مو در جلوی سر