دیابت و عوارض ناشی از آن جمعیت زیادی را در سراسر دنیا مبتلا کرده است به طوری که تخمین زده میشود شیوع آن در تمامی گروه های سنی در سراسر دنیا از 2/8% در سال 2000 به 4/4% در سال 2030 برسد. شیوع دیابت به دلیل تغییرات جهانی در تغذیه و شیوه زندگی به طور فزاینده ای افزایش یافته است و در حال حاضر 425 میلیون بزرگسال را تا سال 2017 تحت تأثیر قرار داده و تا سال 2045 به 629 میلیون نفر افزایش یابد. زخم پای دیابتی، یکی از عوارض اصلی دیابت توسط کار گروه بین المللی پای دیابتی به عنوان زخمی با ضخامت کامل در زیر مچ پا در بیمار دیابتی تعریف شده است و با نوروپاتی دیابتی و بیماری شریانی محیطی مرتبط است.
جالب است بدانید
بیش از 2 درصد از افراد دیابتی هر سال دچار زخم پای جدید می شوند که منجر به صرف هزینه 9.1 میلیارد دلاری برای مراقبت در سال، تنها در ایالات متحده می شود. بیماران با زخم پای دیابتی علاوه بر درد، عفونت، قطع عضو و اختلال در تحرک، با عوارض شدید اقتصادی، اجتماعی و روانی را نیز متمل میشوند. هر 30 ثانیه یک قطع عضو در نتیجه عوارض دیابتی رخ می دهد و 84٪ از این قطع عضوها در زخم پای دیابتی (Diabetic foot ulcer ) انجام می شود .
علیرغم پیشرفت های طبی و جراحی در دهه اخیر مشکلات مربوط به پای دیابتی که از مهمتری عوارض مزمن دیابت است، همچنان به عنوان یک مشکل بهداشتی باقی مانده است و به تنهایی بزرگترین ریسک فاکتور آمپوتاسیون های غیر تروماتیک پا (قطع عضو) را شامل میشود.
احتمال ابتلای یک بیمار دیابتی به ضایعات پا (اولسر/گانگرن) در تمام طول عمرش 15 تا 25% با احتمال بروز سالیانه1/4 1 % تخمین زده میشود که بیش از 15% این زخم ها در نهایت منجر به آمپوتاسیون عضو خواهند شد.
ریسک اولین نوبت ابتلا به زخم پای دیابتی در بیماران با سابقه بیش از 10 ساله دیابت، مردان، افراد با کنترل ضعیف قند خون و ابتلا به بیماری های قلبی-عروقی، کلیوی و چشمی افزایش می یابد. در ایران نیز بر طبق مطالعات انجام شده شیوع دیابت در افراد بالغ 15-64 ساله ایران حدود 7/7% می باشد و میزان آن نیز درحال افزایش است.
و در یک مطالعه که به صورت systematic review (مرور نظام مند) انجام شده در مورد عوارض عروق کوچک و بزرگ در بیماران دیابتی ایرانی، شیوع زخم پای دیابتی 2-4% و تنها در یک مطالعه شیوع آمپوتاسیون اندام تحتانی 7/0% می باشد و میزان آن نیز در حال افزایش است.
آنچه باید در رابطه با زخم پای دیابتی بدانید
طبق مطالعات دیگر 20% موارد بستری در بیماران دیابتی ایرانی، ناشی از مشکلات پا است.در کشورهای پیشرفته 15 تا 25% منابع بهداشتی به درمان زخم پای دیابتی اختصاص می یابد. به علت شایع بودن زخم پا در بیماران دیابتی ایرانی، نیازمند برنامه های حمایتی برای پیشگیری و کنترل این عارضه می باشیم با توجه به هزینه بالای درمان و بستری طولانی مدت و همچنین درصد بالای قطع عضو، شیوه های مختلفی تاکنون برای درمان زخم پای دیابتی در سراسر دنیا به کار رفته است و درمان های جدیدی نیز در دست تحقیق است.
اگر چه تمام زخم ها قابل پيشگيري نيستند ولي مي توان از ميزان آنها کاست. آگاهي پزشکان از مشکلات پا و معاينات باليني و درمان به موقع و مناسب ضايعات کوچک و آموزش نکات بهداشتي ساده و نحوه پوشش پا به بيماران از بروز بسياري از اين زخم ها مي کاهد.
چه عواملی باعث بروز زخم پای دیابتی می گردد؟
پاتوژنز، ایسکمی، نوروپاتی و عفونت سه فاکتور پاتولوژیک مهم منجر به عوارض دیابتی است که معمولا همراه با یکدیگر رخ میدهند.
نوروپاتی محیطی در 30 تا 50% بیماران دیابتی ایجاد میشود و نقش کلیدی در گسترش زخم و عفونت پا دارد. به طور کلی 40% این زخم ها نوروپاتیک، 25% ایسکمیک و 35% نوروایسکمیم می باشند . 1/3 این زخم ها عمیق شده و 5% منجر به استئومیلیت می شوند. نوروپاتی حسی منجر به کاهش حس درد و حرارات شده و فرد متوجه ضایعات وارد به پا نمی شود.
ایسکمی به علت بیماری آترواسکلروتیک عروق بزرگ تیبیا و پرونئال می باشد که منجر به اختلال گردش خون عروق ریز نیز میگردد. این مساله ترمیم زخم را به تعویق می اندازد. هیپرگلیسمی نیز منجر به عملکرد نوتروفیل ها شده و دفاع میزبان در مقابل ارگانیسم ها را کم میکند.
درمان زخم پای دیابتی
درمان زخم
اصول پایه ای استاندارد در درمان زخم پای دیابتی شامل: اصلاح وضعیت تغذیه و کنترل قند خون، کنترل عفونت، دبردمان مناسب، برقراری جریان خون شریانی کافی، پانسمان و حفظ رطوبت زخم و برداشت فشار از پا می باشند.
دستورالعمل های درمانی فعلی برای زخم پای دیابتی، حذف ، مدیریت عفونت، عروق مجدد و کاهش فشار بارگذاری را برای بهبودی توصیه می کند. با این حال ، ایسکمی، عفونت، نوروپاتی و اختلالات متابولیک اغلب بهبود زخم را به تاخیر می اندازند، این یک چالش مهم برای بیماران و پزشکان است. پیشرفت های اخیر در درک پیچیدگی های سلولی و مولکولی بهبود زخم، انعقاد، التهاب، مهاجرت سلولی و تکثیر را به عنوان مراحل مهم مورد نیاز برای بازسازی و ترمیم بافت شناسایی کرده است.
در کنار درمان هاي استاندارد، درمان هاي جانبي ديگري براي تسريع روند بهبود زخم به کار رفته است، از جمله پانسمان هاي نوين با هيدروژل، پلاسماي غني از پلاکت، فاکتورهاي رشد، سلول هاي بنيادي، Hyperbaric oxygen therapy (HBOT), vacuum-assisted closure (VAC) و درمان هاي گياهي از جمله (Semelil AngiparsTM).
درمان مبتنی بر سلول های بنیادی به عنوان یک استراتژی درمانی امیدوار کننده برای درمان زخم پای دیابتی ظاهر شده است. سلول های بنیادی سایتوکاین ها را سنتز و ترشح می کنند که باعث جذب سلول ها، تعدیل سیستم ایمنی، بازسازی ماتریکس خارج سلولی، رگ زایی و بازسازی عصبی می شود که همگی باعث بهبود زخم می شوند. سلول های بنیادی همچنین می توانند به انواع مختلف سلول مانند میوفیبروبلاست ها، کراتینوسیت ها، پریسیت ها و سلول های اندوتلیال که ممکن است در ترمیم زخم شرکت کنند، تمایز پیدا کنند.
اگرچه گزارش های اولیه در مورد درمان با سلول های بنیادی کارآیی خود را نشان داده است ، پارامترهای مختلف مورد استفاده در هر یک از این مطالعات از تفسیر و تعمیم آسان این گزارش ها جلوگیری می کند و بنابراین استانداردسازی توصیه ها برای درمان زخم پای دیابتی با سلول های بنیادی دشوار است.
سلول درمانی زخم پای دیابتی
سلولهای بنیادی بالغ
در مجموع 53 مطالعه پیش بالینی (98٪) و 36 مطالعه بالینی (100٪) از سلول های بنیادی بالغ برای درمان استفاده کردند .
سلولهای بنیادی مزانشیمی مشتق از مغز استخوان (BM-MSC) در مطالعات پیش بالینی (27 = 50٪) و بالینی (19 = 53٪) بیشترین نوع سلول های مورد استفاده در درمان زخم پای دیابتی را داشتند. در حالی که سلولهای بنیادی مشتق از چربی (ADSC) در 11 مطالعه پیش بالینی (20٪) ، تنها سه مطالعه بالینی (8٪) از این نوع سلول استفاده کردند.
سلولهای بنیادی مزانشیمی مشتق از بند ناف انسان (hUC-MSC) در 12 مطالعه پیش بالینی (22٪) و چهار مطالعه بالینی (11٪) مورد استفاده قرار گرفته است. دو مقاله پیش بالینی (4٪) از سلول های بنیادی مزانشیمی مشتق از خون محیطی (PB-MSC) استفاده کردند ، که دومین نوع سلول شایع در مطالعات بالینی بود (11 = 31 ؛ 31٪).
اگرچه BM-MSC ، PB-MSC ، hUC-MSC و ADSC بیشترین انواع سلول های بنیادی بودند ، اما انواع دیگر سلول های بنیادی در برخی از مطالعات پیش بالینی مورد استفاده قرار گرفتند. برخی محققین زخم را با استفاده از تزریق داخل پوستی MSC آمنیوتیک انسانی در مدل DFU موش، در مقایسه با ADSC انسانی یا فیبروبلاست پوستی انسان گزارش کرد. به طور مشابه، ژنگ و همکاران بهبود زخم در موش های دیابتی با استفاده موضعی از غشای میکرونیزه آمنیوتیک حاوی سلول های اپیتلیال آمنیوتیک انسان در مقایسه با غشای فاقد سلول Lv ودر مطالعه ای دیگر نشان داده شد که سلول های بنیادی دندان شیری انسان دارای پتانسیل درمانی مشابهی با BM-MSC انسان در مدل دیابتی موش هستند. کنگ و همکاران بهبود زخم را با تزریق داخل پوستی MSC جفت انسانی در موش های دیابتی گزارش کردند. بدیلو و همکاران نیز بهبود زخم را پس از تزریق ژل های کلاژن حاوی MSC کبد جنینی در موش های دیابتی Lep db/db در مقایسه با درمان سلول CD45+ گزارش کرد. بارسلوس و همکاران از داربست هیدروژل کلاژن برای تحویل MSC آئورت جنینی در مدل DFU موش استفاده نمودند.
درمان مبتنی بر سلول درمانی زخم پای دیابتی در کلینیک جردن توسط دکتر نیلفروش زاده
اولین بار در سال 2012 2 بیمار مرد مبتلا به دیابت نوع 2 و زخم پای دیابتی غیر عادی تحت درمان با متد درمان با سلول های فیبروبلاست به همراه TCA که متد ابداعی جناب استاد نیلفروش زاده بوده است، قرار گرفتند. درمان منجر به بهبود کامل زخم پا در هر دو بیمار شد و نتایج آن در سال 2014 و 2016در مجلات علمی و پژوهشی معتبر دینا منتشر گردید اما در جدیدترین متد ابداعی آقای دکتر نیلفروش زاده و مختص کلینیک جردن در سال 2021 یک بیمار زن بیمار 43 ساله با سابقه 10 ساله دیابت نوع 2 و وابستگی به انسولین با شرایط نهایی قطع عضو مورد درمان قرار گرفت.
او ابتدا یک زخم کوچک پا (0.5 × 0.2 سانتی متر) در قسمت جانبی پای راست پایینی ایجاد کرده بود. پس از 1 ماه ، زخم پیشرفت کرده بود و با شکایتی از بدتر شدن عفونت زخم پا، تورم ، ترشحات و خزه های چرکی در محل زخم یا اطراف آن و درد بافت (دمای بدن 39.5 درجه سانتی گراد) به بیمارستان دیگری مراجعه کرد.
به نتایج تصویربرداری رزونانس مغناطیسی استئومیلیت را به دلیل وجود زخم غیرالتیام بخش تایید کرد. بر این اساس، او درمان کافی ضد دیابت دریافت کرد. درمان با آنتی بیوتیک های داخل وریدی (سیپروفلوکساسین و ونکومایسین)، تخلیه و دبریدمان جراحی روی پای راست بیمار انجام شد و سپس مدیریت زخم آغاز شد. با این حال ، زخم تشدید شد و قطع عضو توسط متخصص ارتوپد پیشنهاد شد.
سپس بیمار در مراجعه به کلینیک جردن و تحت نظر استاد نیلفروش زاده تحت درمان نوین با سلول های فیبروبلاست و TCA قرار گرفت.
در طول مطالعه قند خون کنترل شد. درمان ترکیبی برای بیمار در این مرکز آغاز شد. ناحیه زخم با یک حلال نرمال نمک شسته شد و دبریدمان زخم با استفاده از تیغه بیستوری شماره 12 انجام شد. پس از ضدعفونی زخم ، محلول 70٪ TCA روی زخم و 50٪ TCA در اطراف ناحیه زخم با استفاده از پنبه استفاده شد. سپس محل زخم با پانسمان آلژینات کلسیمو پانسمان فوم (HydroTac ؛ پوشانده شد. بیمار یک آنتی بیوتیک مناسب برای کنترل عفونت دریافت کرد. همچنین قند خون او کنترل شد و فشار بر زخم کاهش یافت و برنامه های آماده سازی برای کنترل زخم اعمال شد. این روش به مدت 80 جلسه (سه بار در هفته) ادامه یافت. برای تهیه فیبروبلاست های اتولوگ، نمونه از پوست پشت گوش گرفته و نمونه ها برای جداسازی و تکثیرفیبروبلاست های خود بیمار به آزمایشگاه کشت سلولی مرکز تحقیقات پوست و سلول های بنیادی منتقل شدند.
پس از 3 هفته درمان، زخم برای تزریق سلول فیبروبلاست آماده شد. زخم با نرمال سالین شسته و دبرید شد (در این جلسه از TCA استفاده نشد). سپس با سلول های فیبروبلاست، بر روی قسمت های توخالی زخم تزریق شد. در نهایت ناحیه زخم توسط آلژینات کلسیم و پانسمان های فومی پوشانده شد. درمان با سلولهای فیبروبلاست اتولوگ سه بار در فواصل 3 هفته ای تکرار شد. برای جلوگیری از عفونت ،تجویز آنتی بیوتیک همچنان ادامه داشت. پس از تزریق فیبروبلاست، درمان همانطور که قبلاً توضیح داده شد ادامه یافت. در 10 جلسه پایانی ، از داربست کلاژن، پانسمان فوم و پانسمان آلژینات استفاده شد. اپیتلیالیزاسیون مجدد و همچنین کاهش عمق و سطح زخم، به طور واضح و شگفت آوری قابل مشاهده بود. همانطور که در شکل های زیر نشان داده شده است، زخم پس از 80 جلسه درمان ترکیبی درمان شد. (a) The patient before treatment. The patient (b) 1 month, (c) 2 months and (d) 3 months after treatment.
تصویر زخم پای دیابتی در روند درمان
(e) The patient 4 months, (b) 5 months, (c) 6 months and (d) 7 months after treatment. As the figures show, the diabetic foot ulcer was treated.
