فرم مشاوره کاشت مو شهر محل سکونت* نام و نام خانوادگی* ایمیل تلفن*جنسیت* زن مرد سابقه بیماری ( دیابت ، فشار خون و ... )* سن شروع ریزش مو* سن* سابقه مشکلات مرتبط با جراحی ( تشکیل کلوئید یا گوشت اضافی ، خونریزی و ... )* سابقه جراحی پیوند مو در گذشته* بله خیر سابقه فامیلی ریزش مو* بله خیر در چه زمان و توسط چه کسی ؟* داروهایی که تاکنون مصرف نموده اید :لیست داروها*نام دارواز تاریختا تاریخ نوع مو* نازک متوسط ضخیم رنگ مو* لطفا بر اساس عکس های موجود ، الگوی ریزش موی خود را مشخص نمایید* نوع 1 نوع 2 نوع 3 نوع 4 نوع 5 نوع 6 نوع 7 نوع 8 انتظار شما از نتیجه درمان چیست ؟ ( لطفا میزان انتظار خود را به درصد هم مشخص نمایید )* لطفا جهت ارزیابی بهتر عکس های ذیل را بارگذاری نماییدقسمت بالایی سرMax. file size: 1 MB.قسمت چپ سرMax. file size: 1 MB.قسمت راست سرMax. file size: 1 MB.قسمت پشت سرMax. file size: 1 MB.خط رویش مو در جلوی سرMax. file size: 1 MB.