مشاوره پیوند مو

شهر محل سکونت*

نام و نام خانوادگی*

ایمیل

تلفن*

جنسیت*

سابقه بیماری ( دیابت ، فشار خون و ... )*

سن شروع ریزش مو*

سن*

سابقه مشکلات مرتبط با جراحی ( تشکیل کلوئید یا گوشت اضافی ، خونریزی و ... )*

سابقه جراحی پیوند مو در گذشته*

سابقه فامیلی ریزش مو*

در چه زمان و توسط چه کسی ؟*

داروهایی که تاکنون مصرف نموده اید :

لیست داروها*

نام دارو	از تاریخ	تا تاریخ

نوع مو*

رنگ مو*

لطفا بر اساس عکس های موجود ، الگوی ریزش موی خود را مشخص نمایید*

انتظار شما از نتیجه درمان چیست ؟ ( لطفا میزان انتظار خود را به درصد هم مشخص نمایید )*

قسمت بالایی سر

Max. file size: 1 MB.

قسمت چپ سر

Max. file size: 1 MB.

قسمت راست سر

Max. file size: 1 MB.

قسمت پشت سر

Max. file size: 1 MB.

خط رویش مو در جلوی سر

Max. file size: 1 MB.